ACUERDO ACDO.SA1.HCT.260613/181.P.DIR
y sus anexos, relativo a la aprobación de las Disposiciones
de Carácter General para la Prestación Indirecta de Servicios Médicos
y Hospitalarios, así como para la Reversión Parcial de Cuotas Obrero
Patronales.
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que
dice: Estados Unidos Mexicanos.- Instituto Mexicano del Seguro Social.- Secretaría General.
El H. Consejo Técnico, en la sesión ordinaria
celebrada el día 26 de junio del presente año, dictó el Acuerdo
ACDO.SA1.HCT.260613/181.P.DIR, en los siguientes términos:
"Este
Consejo Técnico, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 63, 89,
fracción III, 251, fracciones I, II, IV y
XXXVII, 263 y 264, fracciones III, VII, XIV y XVII, de la Ley del Seguro Social; 31, fracciones
IV y XX, del Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro Social; y conforme al
planteamiento presentado por la Dirección General, por conducto del Director de
Incorporación y Recaudación, mediante oficio 255 del 14 de junio de 2013, así como la
resolución tomada por el Comité del mismo nombre del propio Órgano de Gobierno, en reunión
celebrada el día 13 del mes y año citados, Acuerda: Primero.- Aprobar las Disposiciones de
Carácter General para la Prestación Indirecta de Servicios Médicos y Hospitalarios, así
como para la Reversión Parcial de Cuotas Obrero Patronales, de conformidad con lo
dispuesto en los artículos 89, fracción III y 264, fracción VII, de la Ley del Seguro Social', que se
describen en el Anexo Único del presente Acuerdo. Segundo.- Instruir a la Dirección
Jurídica, para que tramite la publicación del presente Acuerdo y su Anexo, en el Diario Oficial
de la Federación. Tercero.- Las Direcciones Normativas,
podránestablecer los procedimientos necesarios para la debida
implementación de las disposiciones en materia de
su competencia. Cuarto.- Las Disposiciones de Carácter General a que se refiere el
presente Acuerdo, entrarán en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario
Oficial de la Federación".
Atentamente.
México, D.F., a 27 de junio de 2013.- El Secretario General, Juan Moisés Calleja García.- Rúbrica.
ANEXO ÚNICO
DISPOSICIONES
DE CARÁCTER GENERAL PARA LA PRESTACIÓN INDIRECTA DE SERVICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS,
ASÍ COMO PARA LA REVERSIÓN PARCIAL DE CUOTAS OBRERO PATRONALES, DE CONFORMIDAD
CON LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS 89, FRACCIÓN III Y 264, FRACCIÓN VII DE
LA LEY DEL SEGURO SOCIAL
El
Consejo Técnico del Instituto Mexicano del Seguro Social, con fundamento en
los artículos 63, 89, fracción III, 251, fracciones I, II, IV y
XXXVII, 263 y 264, fracciones III, VII, XIV y XVII de la Ley del Seguro Social,
así como 31, fracciones IV y XX del Reglamento Interior del Instituto
Mexicano del Seguro Social, y
CONSIDERANDO
Que
el Instituto Mexicano del Seguro Social, de conformidad con lo establecido
en el artículo 89, fracción III de la Ley del Seguro Social, puede prestar
los servicios médicos que tiene encomendados de forma indirecta,
mediante la celebración de convenios con quienes tuvieren establecidos
servicios médicos y hospitalarios. En caso de tratarse de patrones
sujetos del Régimen Obligatorio del Seguro Social, en dichos convenios
puede acordarse la reversión de una parte de la cuota patronal y obrera en
proporción a la naturaleza y cuantía de los servicios médicos y
hospitalarios que proporcione el patrón a los trabajadores, así como
el pago de subsidios mediante un sistema de reembolsos. Estos convenios no
podrán celebrarse sin la previa anuencia de los trabajadores o de su
organización representativa.
Que
las personas a que se refiere el artículo citado, están obligadas a
proporcionar al Instituto los informes y estadísticas médicas o administrativas que
éste les exigiere, así como a sujetarse a las instrucciones, normas
técnicas, inspecciones y vigilancia prescritas por el mismo, en los
términos del Reglamento de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del
Seguro Social.
Que
el Consejo Técnico, de conformidad con lo dispuesto por el artículo 264, fracción VII de la Ley del Seguro Social, cuenta con
atribuciones para emitir las disposiciones de carácter general sobre la reversión de cuotas para los seguros que
expresamente establece dicha Ley y las correspondientes a la prestación indirecta de servicios.
Que con el fin de que los Órganos Normativos
del Instituto cuenten con los elementos necesarios para atender en la forma
procedente las solicitudes planteadas directamente por el patrón conforme a
los supuestos de la fracción III
del artículo 89 de la Ley, se emiten las siguientes:
DISPOSICIONES DE CARÁCTER GENERAL PARA LA
PRESTACIÓN INDIRECTA DE SERVICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS, ASÍ COMO PARA LA REVERSIÓN
PARCIAL DE CUOTAS OBRERO PATRONALES, DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS 89,
FRACCIÓN III Y 264. FRACCIÓN VII DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL.
I. GLOSARIO
DE TÉRMINOS
Para
los efectos de estas disposiciones son aplicables las definiciones
establecidas en el artículo 5 A de la Ley del Seguro Social, y las siguientes:
1) Disposiciones
de carácter general: las presentes disposiciones de
carácter general para la prestación indirecta de servicios médicos y
hospitalarios, así como para la reversión parcial de cuotas obrero
patronales;
2) Órganos
Normativos: las direcciones a que se refiere el artículo 3,
fracción II del Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro
Social, así como las unidades y coordinaciones que de ellas
dependan, y
3) Servicios
subrogados: las prestaciones relativas a la asistencia
médico quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria, de los seguros de Enfermedades y
Maternidad y de Riesgos de Trabajo.
II. GENERALIDADES
1) Es
potestad del Instituto autorizar y formalizar convenios de subrogación
directamente con los patrones que tuvieren establecidos servicios
médicos y hospitalarios, incluyendo los contratados con terceros,
con apego a lo establecido en la Ley, sus reglamentos y las presentes
Disposiciones de carácter general.
2) La
subrogación de servicios que se convenga, será únicamente por las
prestaciones médicas correspondientes al Seguro de Enfermedades y
Maternidad y al Seguro de Riesgos de Trabajo. A solicitud
del patrón, se podrá convenir adicionalmente el pago indirecto y reembolso
de subsidios.
3) Los
convenios de subrogación no podrán ser celebrados con personas distintas
del patrón directo de los trabajadores beneficiarios de los servicios
subrogados ni podrán amparar registros patronales que se
encuentren a nombre personas distintas del contratante. En caso de
sustitución patronal, fusión, escisión y cualquiera otra situación jurídica
que modifique la denominación o naturaleza del patrón, el Instituto
podrá dar por terminado el convenio de subrogación celebrado, salvo que la
continuación de su vigencia sea autorizada por el Instituto
conforme a lo previsto en las presentes disposiciones.
4) En
la autorización de los convenios a que se refieren estas Disposiciones de
carácter general, se observarán los principios siguientes:
a. No discriminación. Consistente
en que los trabajadores reciban la atención médica en igualdad de
condiciones, sin importar su edad, origen étnico o nacional, el género, la
edad, las discapacidades, la condición social, las
condiciones de salud, la religión, las opiniones, las preferencias
sexuales, el estado civil, sus funciones, sueldo o posición en la
estructura organizacional de la empresa, o cualquier otra
circunstancia.
b. Integralidad. Se
refiere a que el servicio médico se otorgue, al menos, en las mismas condiciones
en que lo hace el Instituto a sus derechohabientes, en los aspectos
preventivos, curativos y de rehabilitación, incluyendo
urgencias en el nivel de atención que corresponda.
c. No discrecionalidad. Los
supuestos y condiciones para la celebración de los convenios son los establecidos
en la Ley, sus reglamentos y las presentes Disposiciones de carácter general,
a las que deberán sujetarse los
Órganos Normativos para resolver sobre las solicitudes
recibidas, de manera que la resolución que recaiga a dichas
peticiones no sea de carácter discrecional.
5) La
celebración de convenios de subrogación de servicios se llevará a cabo de
manera excepcional cuando así convenga a los intereses del
Instituto, tomando en consideración los estudios o dictámenes
a los que se refieren estas Disposiciones de carácter general.
6) El
convenio deberá suscribirse por el Director Jurídico del Instituto, una vez
autorizado por el H. Consejo Técnico.
7) Las
Direcciones de Incorporación y Recaudación, Finanzas, Prestaciones Médicas
y Prestaciones Económicas
y Sociales, en el ámbito de su competencia, deberán implementar los
mecanismos técnicos y legales para el cumplimiento de cada
instrumento jurídico.
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN
Las
presentes Disposiciones de carácter general serán aplicables en las
Delegaciones Estatales, Regionales y del Distrito Federal.
IV. SUJETOS DE PRESTACIÓN DE
SERVICIOS MÉDICOS CON REVERSIÓN DE CUOTAS
Los
patrones sujetos del Régimen Obligatorio del Seguro Social que tengan
establecidos servicios médicos y hospitalarios, y soliciten celebrar
directamente convenios de subrogación para proporcionar a los trabajadores
a su servicio y sus beneficiarios, las prestaciones relativas a la
asistencia médico quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria, de los seguros de
Enfermedades y Maternidad y de Riesgos de Trabajo establecidos
en la Ley, en igualdad de condiciones y con al menos la misma calidad que
los servicios institucionales.
V. REQUISITOS DE LA
SOLICITUD DEL CONVENIO
El
patrón interesado en celebrar un convenio de los señalados en la fracción
III del artículo 89 de la Ley, deberá estar al corriente de sus obligaciones
fiscales en materia del Seguro Social, así como presentar ante la Dirección
de Incorporación y Recaudación, una solicitud por escrito, la cual deberá contener
los datos generales de su empresa, a quien deben prestar
servicios directamente los trabajadores a ser cubiertos por el convenio,
y estar acompañada de los documentos siguientes:
1) Nombre,
denominación o razón social, registro federal de contribuyentes y número de registro patronal;
2) Escrito
en el que conste la anuencia y conformidad de los trabajadores o de su
organización representativa, para que el patrón proporcione
a los sujetos de aseguramiento en el Régimen Obligatorio
del Seguro Social y a los beneficiarios de éstos, los servicios médicos y
hospitalarios materia del convenio, obligándose a firmar en
su oportunidad el convenio de reversión de cuotas que se
llegue a autorizar al referido patrón;
3) Relación
de sus trabajadores y de los beneficiarios de éstos, en la que se indique
la fecha de nacimiento y sexo de unos y otros, así como el
salario base de cotización de los primeros o una copia
de la nómina del mes inmediato anterior o de la última cédula de
determinación correspondiente pagada al Instituto;
4) Planos
arquitectónicos de las instalaciones en las que se proporcionarían los
servicios subrogados, ubicación de las mismas y una descripción
detallada de sus características;
5) Manifestación
escrita del patrón en la que otorgue su consentimiento para que el
Instituto lleve a cabo una supervisión periódica de las
instalaciones en las que se otorgaría la atención médica y evalúe
la calidad de los servicios subrogados que se estén proporcionando en las
mismas;
6) Acreditar
ante el Instituto la capacidad del personal técnico, médico y paramédico
que prestaría el servicio subrogado, exhibiendo para tal efecto,
las cédulas profesionales o cualquier otro documento oficial
que demuestre fehacientemente la capacidad para el ejercicio profesional;
7) Acreditar
que cuentan con servicios médicos y hospitalarios certificados o en proceso
de certificación ante el Consejo de Salubridad General y que
dichos servicios se ajustan al marco jurídico aplicable, así
como a las normas oficiales mexicanas, los procedimientos, instrucciones,
normas técnicas y médicas establecidas por el Instituto, y
8) Presentar
el dictamen en materia de protección civil, emitido por la autoridad
competente, en el cual se acredite que las instalaciones donde se
prestarán los servicios médicos y hospitalarios cumplen con
las disposiciones aplicables en materia de seguridad y protección civil.
VI. EVALUACIÓN DE LAS SOLICITUDES
1) El
Instituto podrá autorizar y formalizar convenios de subrogación de servicios
médicos con reversión de cuotas, cuando se cumplan las condiciones
siguientes:
a) El
Instituto no pueda atender directamente la totalidad de la demanda de sus
derechohabientes en el área geográfica en la que se ubica el
centro de trabajo del Patrón solicitante del convenio, o
b) En
los casos en que, existan ventajas financieras al proporcionarlos en forma
indirecta.
2) En
ningún caso, el Instituto autorizará la celebración de convenios con
personas distintas al patrón directo de los trabajadores beneficiarios de
los servicios subrogados ni que en dichos convenios se amparen
registros patronales que se encuentren a nombre de personas distintas al
contratante.
3) Las
Direcciones de Prestaciones Médicas y de Administración y Evaluación de
Delegaciones, elaborarán un dictamen técnico-médico, en el
ámbito de su competencia, que incluya la evaluación de la
capacidad y funcionalidad de lasinstalaciones médicas y
hospitalarias en las que se brindarían los servicios subrogados.
4) Para
autorizar la prestación de los servicios subrogados con reversión
de cuotas, se tomará en cuenta el equilibrio financiero del Instituto.
Para ello, la Dirección de Finanzas elaborará un dictamen técnico
respecto del impacto de la reversión de cuotas en las finanzas del mismo,
así como de la conveniencia de la prestación indirecta de los
servicios médicos.
5) Para
autorizar la prestación de los servicios subrogados con reversión de
cuotas, se tomará en cuenta la protección de los derechos de los
trabajadores en materia de salud. Para ello se utilizarán como
base los indicadores que tiene establecidos el Instituto, relativos al
número de trabajadores y sus beneficiarios registrados y el número de
médicos y personal de apoyo que proporcionará la atención,
así como la suficiencia de medicamentos y demás bienes de consumo,
mobiliario, instrumental quirúrgico, equipo médico y de
apoyo, y las características de cada caso en particular.
6) Las
Direcciones Jurídica, de Incorporación y Recaudación, de Finanzas, de
Prestaciones Médicas y de Prestaciones Económicas y Sociales, deberán
evaluar la solicitud en el ámbito de su competencia y, en
su caso, pronunciarse acerca de la procedencia de la celebración del
convenio de subrogación de servicios médicos con reversión de cuotas.
7) El
H. Consejo Técnico del Instituto autorizará la celebración de convenio de
subrogación de servicios médicos con reversión de cuotas de que se
trate.
VII. OBLIGACIONES EN LA PRESTACIÓN DE
LOS SERVICIOS SUBROGADOS.
1) Los
patrones, para realizar los registros, anotaciones y certificaciones
relativas a las incapacidades temporales para el trabajo y a la atención a la
salud de los trabajadores y sus beneficiarios, utilizarán los
medios que el Instituto determine, ya sean escritos, electrónicos,
magnéticos, ópticos o magneto ópticos, que sean compatibles con el expediente
electrónico que utiliza el Instituto en sus unidades médicas,
tanto para llevar el control y estadística de las incapacidades por riesgos
de trabajo, o por enfermedad profesional, como para integrar en
las unidades médicas y hospitalarias respectivas un Expediente
Clínico Electrónico, para cada derechohabiente, en el cual se registrarán
losantecedentes de la atención que haya recibido el derechohabiente por los
servicios de medicina preventiva, consulta externa, urgencias,
hospitalización, quirúrgicos, auxiliares de diagnóstico y de tratamiento,
así como de rehabilitación y salud en el trabajo.
2) El
Instituto a través de las Áreas de Afiliación y Vigencia adscribirá al
trabajador a la Unidad de Medicina Familiar de acuerdo con el domicilio
particular de éste, con la finalidad de facilitar la prescripción
de las incapacidades temporales para el trabajo, la calificación y
dictaminación de los riesgos de trabajo y determinación del estado
de invalidez del trabajador y del beneficiario incapacitado.
3) Para
el cumplimiento de las obligaciones a cargo de los prestadores de los
servicios subrogados, referidas al Expediente Clínico Electrónico de
cada derechohabiente y a los registros de carácter médico,
biométrico, clínico, administrativo y estadístico, el Instituto les
proporcionará la asesoría y el apoyo técnico necesarios, así como los
programas informáticos respectivos y, en su caso, las licencias
de uso correspondientes, cuyo uso autorizará el Instituto única y
exclusivamente para el cumplimiento del objeto del convenio, siendo
estricta responsabilidad de los prestadores de los servicios
subrogados el uso de dichos programas en los términos señalados.
4) Los
prestadores de los servicios subrogados, se sujetarán a las disposiciones
legales y reglamentarias aplicables a las normas
oficiales mexicanas, así como a los procedimientos, instrucciones
y normas técnicas y médicas establecidas por el Instituto. Asimismo,
deberán implementar los programas de prevención y
atención establecidos en el Instituto.
5) El
Patrón será el único responsable ante el Instituto de que en la prestación
de los servicios subrogados se cumplan las siguientes
obligaciones:
a) Mantener
la confidencialidad del expediente clínico de los trabajadores y de sus
beneficiarios, en apego a lo previsto por la Ley Federal de
Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental;
la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los
Particulares,
y al artículo 111 A de la Ley, cuya información no podrá comunicarse o
darse a conocer en forma nominativa e individual, a
excepción hecha del Instituto.
b) Evitar
cualquier uso de información del Expediente Clínico Electrónico, ajeno a la
atención médica de los trabajadores y sus beneficiarios.
c) Evitar
cualquier práctica discriminatoria hacia los trabajadores y sus
beneficiarios, otorgando dichos servicios en igualdad de condiciones.
d) Proporcionar
atención médica domiciliaria, cuando el paciente se encuentre
imposibilitado física o psíquicamente para acudir a las instalaciones
médicas subrogadas.
e) Adoptar
las características del Expediente Clínico Electrónico que usa el
Instituto, a efecto de que la información médica que se incorpore sea
compatible con los procedimientos y sistemas del
Instituto.
f) Utilizar
los formatos y medios que establezca el Instituto para verificar la
vigencia de derechos de los trabajadores que sean enviados a
interconsulta a un segundo o tercer nivel de atención.
g) Utilizar
los formatos que determine el Instituto para referir a los pacientes a otro
nivel de atención y apegarse a los criterios de referencia y
contra-referencia establecidos por el Instituto.
h) La
referencia de pacientes a un segundo o tercer nivel de atención será de
acuerdo a la complejidad del padecimiento y a la
regionalización que tiene establecido el Instituto, para los asegurados
del Régimen Ordinario.
6) Cada
vez que el médico tratante en los servicios subrogados determine incapacitar
al trabajador deberá:
a) Expedir
una "Constancia de Incapacidad Temporal para
el Trabajo" tomando en cuenta el perfil del
puesto de trabajo. Esta constancia deberá contener, al menos los siguientes
datos:
· Del médico tratante.- Nombre
completo y número de cédula profesional.
· Del patrón.- Nombre, denominación o
razón social y número de registro patronal.
· Del trabajador.- Nombre completo,
número de seguridad social, perfil del puesto de trabajo, salario
base de cotización, días de incapacidad, fecha de inicio de la incapacidad,
si la incapacidad es inicial, subsecuente o recaída,
fecha de expedición y días probables de recuperación,
así como una breve descripción de la enfermedad o padecimiento por el
que se incapacita el trabajador y si es derivada de
un riesgo de trabajo, enfermedad o maternidad.
b) Elaborar
la hoja de "Notas Médicas" en la
que se contenga el diagnóstico.
c) Tratándose
de un riesgo de trabajo, elaborar: el Formato ST-7 "Aviso
para Calificar Probable Riesgo de Trabajo", el Formato ST-9 "Aviso
de Atención Médica y Calificación de Probable Enfermedad de Trabajo" y/o
el Formato ST-8 "Dictamen de Probable Recaída por Riesgo
de Trabajo", según corresponda.
d) Conservar
copia de los documentos anteriores en el expediente clínico del trabajador.
7) El
médico tratante en los servicios subrogados entregará al paciente los
documentos referidos, a efecto de que los presente al médico en la
Unidad de Medicina Familiar de su adscripción para que le expida
el "Certificado de Incapacidad Temporal para
el Trabajo".
8) Cuando
el asegurado, por su estado de salud, no pueda acudir a la Unidad de
Medicina Familiar, el Director de la Unidad determinará si la
documentación presentada es suficiente para expedir el "Certificado
de Incapacidad Temporal para el Trabajo" o es
necesaria una visita domiciliaria por un médico
del Instituto para valorar al paciente.
9) El
Instituto podrá, en cualquier momento, supervisar y verificar los criterios
de expedición de la "Constancia de Incapacidad Temporal para
el Trabajo" por medio de la congruencia clínico diagnóstica
terapéutica, el perfil del puesto. En caso de no existir congruencia
clínico diagnóstica terapéutica que limite desempeñar las
actividades del perfil del puesto, el Instituto negará el
"Certificado
de Incapacidad Temporal para el Trabajo" o, en
su caso, modificará el número de días señalados en la Constancia a que se refiere el
numeral 6 de este apartado, al expedir el "Certificado de
Incapacidad Temporal para el Trabajo" que
corresponda.
10) Las
valuaciones de incapacidades permanentes totales o parciales derivadas de
riesgos de trabajo, así como los dictámenes de estado de invalidez
se efectuarán invariablemente por el personal médico
del Instituto, para lo cual el Patrón y quienes proporcionen los servicios
subrogados, rendirán los informes que les sean solicitados por el
Instituto.
VIII. REVERSIÓN PARCIAL DE CUOTAS
OBRERO PATRONALES
1) La
Dirección de Finanzas determinará los porcentajes de reversión aplicables
sobre el importe de las cuotas obrero patronales de los seguros de
Enfermedades y Maternidad y de Riesgos de Trabajo, considerando
la metodología contenida en el Anexo I de estas Disposiciones de carácter
general.
2) El
Instituto podrá revisar y, en su caso, variar los porcentajes de reversión
en cualquier tiempo, cuando existan modificaciones en las
disposiciones legales aplicables u otras causas que lo justifiquen,
observando, invariablemente, que con motivo de este tipo de convenios no se
afecte el equilibrio financiero de los seguros de
Enfermedades y Maternidad y de Riesgos de Trabajo.
IX. REEMBOLSO DE SUBSIDIOS
Cuando
el Patrón convenga con el Instituto en efectuar el pago de los subsidios
por incapacidad temporal para el trabajo, los importes pagados por el
Patrón por ese concepto le serán reembolsados por el Instituto conforme
a lo dispuesto en los artículos 63 segundo párrafo y 89 fracción III de la
Ley.
X. DISPOSICIONES EN MATERIA
DE INFORMES, ESTADÍSTICA, NORMAS TÉCNICAS E INSPECCIONES.
1) El
Patrón y las personas que presten los servicios subrogados, deberán
entregar al Instituto los informes y estadísticas que éste les solicite
en relación con la capacidad de atención en las instalaciones
médicas y hospitalarias, así como sujetarse a las instrucciones,
reglamentos, disposiciones, normas técnicas, inspecciones,
vigilancia, evaluación y seguimiento prescritas por el propio
Instituto.
2) El
Patrón y las personas que proporcionen los servicios subrogados llevarán
los registros de carácter médico, biométrico, clínico, administrativo y
estadístico que determine el Instituto y le proporcionarán los
informes y estadísticas médicas y administrativas con la periodicidad que
se establezca en el convenio respectivo.
Los
registros antes mencionados y la documentación relativa deberán ser
entregados por el Patrón al Instituto en el plazo que éste le señale, en el
supuesto de que el convenio respectivo concluya, cualquiera
que sea la causa.
3) El
Patrón será responsable de que se realicen dentro del plazo que en cada
caso le señale el Instituto, las acciones establecidas para
corregir las deficiencias o irregularidades observadas con motivo
de la evaluación de los informes presentados o con motivo de las visitas o
inspecciones llevadas a cabo, o bien, derivado del trámite
de las quejas presentadas por los derechohabientes directamente
al Instituto o, en su caso, ante otros órganos u organismos competentes en
la materia.
XI. ESTIPULACIONES DEL
CONVENIO
El
Convenio deberá contener, al menos, las siguientes estipulaciones:
1) El
objeto del mismo;
2) Nombre,
denominación o razón social de las partes;
3) Los
registros patronales a nombre del patrón, cuyos trabajadores afiliados
serán beneficiarios de los servicios subrogados.
4) La
anuencia de los trabajadores o de su organización representativa;
5) La
obligación del patrón de proporcionar al Instituto, con la periodicidad que
éste le señale, los informes y las estadísticas médicas o
administrativas, relacionadas con los servicios subrogados materia
del convenio;
6) La
obligación del patrón de sujetarse a las instrucciones, normas técnicas,
inspecciones y vigilancia que el propio Instituto prescriba, en los
términos del Reglamento de Prestaciones Médicas del Instituto
Mexicano del Seguro Social;
7) El
plazo para operar el Expediente Clínico Electrónico y los registros que
éste debe contener;
8) La
no responsabilidad del Instituto, en los contratos de trabajo que el patrón
tenga celebrados con el personal destinado a la prestación y
administración de los servicios subrogados, y la mención expresa
de que el Instituto, por ningún motivo, asumirá el carácter de patrón
sustituto de dicho personal;
9) La
mención expresa de que en acciones resultantes de mala práctica médica,
negligencia, o de reparación de los daños a la salud, que
provengan de causas que tengan su origen en la prestación de
los servicios subrogados, el patrón será responsable y se obliga a sacar en
paz y a salvo al Instituto de cualquier responsabilidad que se
genere por ello. El patrón será también el responsable de
cualquier otro acto en el que exista o pudiere existir un daño patrimonial
al Instituto derivado de los servicios subrogados. Para hacer frente a
dichas responsabilidades, el Patrón deberá contar con un
seguro de responsabilidad civil, por los montos que el Instituto determine
suficientes para cubrirlos riesgos de los servicios subrogados y que deberá
mantenerse vigente durante toda la duración del
convenio;
10) La
obligación del patrón de reembolsar, en su caso, los importes erogados por
el Instituto para reintegrar los gastos en que hubiese incurrido
el derechohabiente por haber recibido atención en un servicio
médico diferente al subrogado y para pagar las indemnizaciones por daños
personales y/o morales; siempre que dichos importes sean
generados por causas imputables al patrón en la prestación
de los servicios subrogados;
11) El
procedimiento para que el trabajador o sus beneficiarios puedan acudir al
Instituto para denunciar el incumplimiento en que, eventualmente,
incurra el patrón en la prestación de los servicios subrogados;
12) El
porcentaje de reversión de una parte de las cuotas patronal y obrera de los
Seguros de Riesgos de Trabajo y de Enfermedades y Maternidad, en
proporción a la naturaleza y cuantía de los servicios subrogados;
13) La
vigencia del convenio y las causas de su terminación;
14) Las
sanciones por incumplimiento de lo pactado;
15) En
su caso, la obligación del patrón de suscribir el "Convenio
de Pago Indirecto y Reembolso de Subsidios", y
16) La
confidencialidad de la información, en estricto cumplimiento a la Ley, la
Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública
Gubernamental, la Ley Federal de Protección de Datos
Personales en Posesión de los Particulares y sus reglamentos.
XII. CAUSAS DE TERMINACIÓN DE LOS
CONVENIOS.
Serán
causa de terminación de los convenios, las siguientes:
1) El
cumplimiento del plazo de vigencia estipulado;
2) El
incumplimiento de cualquiera de las obligaciones a cargo del patrón;
3) La
prestación deficiente o irregular de los servicios subrogados;
4) La
falta de pago de las cuotas obrero patronales establecidas en la Ley,
durante dos meses;
5) La
comunicación del sindicato o, en su caso, de los trabajadores, por la que
manifiesten su desacuerdo en continuar recibiendo los
servicios subrogados;
6) La
manifestación de la voluntad de cualquiera de las partes de dar por
terminado en forma anticipada el convenio, debiendo dar el aviso
correspondiente por escrito a la contraparte, por lo menos con 180 (ciento
ochenta) días naturales de anticipación, a fin de que en dicho plazo las
partes realicen las acciones pertinentes para asegurar la
continuidad de los servicios subrogados a los trabajadores y sus
beneficiarios;
7) La
sustitución patronal, fusión, escisión y cualquiera otra situación jurídica
que modifique la naturaleza del patrón, salvo que el Instituto
autorice continuar la vigencia del convenio conforme a lo previsto
en las presentes Disposiciones de carácter general.
XIII. INTERPRETACIÓN
La
interpretación de estas Disposiciones de carácter general, corresponde a
las direcciones de Incorporación y Recaudación, de Finanzas, de
Prestaciones Médicas, de Prestaciones Económicas y Sociales,
y Jurídica, en el ámbito de sus respectivas atribuciones.
TRANSITORIAS
Primera.- Las
presentes Disposiciones de carácter general, entrarán en vigor al día
siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la
Federación.
Segunda.- Se
dejan sin efecto todas las disposiciones que se opongan a lo dispuesto en
las presentes Disposiciones de carácter general.
ANEXO DE LAS DISPOSICIONES DE CARÁCTER GENERAL PARA LA PRESTACIÓN
INDIRECTA DE
SERVICIOS
MÉDICOS Y HOSPITALARIOS, ASÍ COMO PARA LA REVERSIÓN PARCIAL DE CUOTAS
OBRERO
PATRONALES, DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS 89 FRACCIÓN
III Y
264 FRACCIÓN VII, DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL
Metodología de Cálculo de los Porcentajes de
Reversión de Cuotas Obrero Patronales Aplicada
para
las Prestaciones en Especie del Seguro de Enfermedades y Maternidad y del Seguro de Riesgos
de
Trabajo
1. Seguro de Enfermedades y
Maternidad (SEM)
Los
porcentajes de reversión de cuotas obrero patronales (COP) para las
prestaciones en especie del SEM, serán aplicables a la suma de la cuota
fija patronal más la cuota obrero patronal excedente de 3 (tres) salarios
mínimos generales vigentes en el Distrito Federal (SMVDF), establecidas en
el artículo 106 fracciones I y II, de la Ley. Estos porcentajes se
calcularán considerando los siguientes elementos:
1.1 Salario
base de cotización (SBC) promedio de los trabajadores de la empresa (SE)
y SBC promedio de los trabajadores totales asegurados en el
Instituto (SIMSS), los cuales se tratan de la siguiente forma para los cálculos
de la reversión:
 ,
Donde:
 =Salario
promedio para el cálculo de la cuota de reversión.
 =SBC
promedio de la empresa.
 =SBC
promedio del Instituto.
1.2 Prima
obrero patronal para las prestaciones en especie en porcentaje del SBC,
tanto para el Instituto como para la empresa. Esta prima se determina a
partir de la Emisión Mensual Anticipada (EMA) de prestaciones
en especie y en dinero del SEM, de acuerdo a la siguiente fórmula.
Donde:
 =
Prima obrero patronal para prestaciones en especie, expresada en porcentaje
del salario base de cotización.
PPD =
Prima obrero patronal para prestaciones en dinero del SEM, igual a
0.95% del SBC.
1.3 Gasto
médico directo e indirecto para las prestaciones en especie con respecto al
gasto total del SEM.
1.7 Porcentaje
de reversión de cuotas obrero patronales para las prestaciones en especie, el
cual se obtiene dividiendo la cuota determinada en el
numeral 1.5 ( ) entre la cuota definida en el
numeral 1.6 ( ), menos el factor de riesgo FR
2. Seguro de Riesgos de Trabajo
(SRT)
3.
En el
SRT los porcentajes de reversión para las prestaciones en especie se
aplicarán a las cuotas que pagan los patrones por este seguro, las cuales
se determinan con base en lo establecido en el artículo 72 de la
Ley. Estos porcentajes se calcularán con base en las siguientes variables.
2.1 Salario
promedio de cotización de la empresa.
Donde:
 SBC
promedio de la empresa.
 =
Emisión mensual anticipada de las prestaciones en dinero del SEM, de la
empresa.
 =
Prima obrero patronal para prestaciones en dinero del SEM igual a 0.95% del
SBC.
DC =
Días totales cotizados.
2.2 Prima
promedio del SRT en porcentaje del SBC, la cual se
determina a partir de la EMA de prestaciones en dinero del SEM, de acuerdo a la
siguiente fórmula.
2.3 Gasto
médico directo e indirecto para las prestaciones en especie con respecto al
gasto total del SRT.
2.7 Porcentaje
de reversión de cuotas patronales para las prestaciones en especie del SRT, el
cual se obtiene dividiendo la cuota determinada en el
numeral 2.5  entre la cuota definida en el numeral 2.6  ,
menos el factor de riesgo FR.
México,
D.F., a 26 de junio de 2013.- El Director de Incorporación y Recaudación, Tuffic
Miguel Ortega.- Rúbrica.
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